Ентезит

Ентезит: коли болить не суглоб, а місце кріплення сухожиль і зв’язок до кістки — симптоми, причини та методи діагностики

Біль у п’яті, який особливо турбує вранці. Ниючий біль під колінною чашечкою, який не проходить після відпочинку. Дискомфорт у плечі, який посилюється під час певних рухів. Такі симптоми часто списують на розтягнення, втому або «щось із суглобом». Однак нерідко проблема локалізована зовсім в іншому місці — в ентезисі — точці, де сухожилля або зв’язка прикріплюється до кістки.

Запальний процес у цій точці називається ентезитом. На думку експертів, ознаки ураження ентезисів виявляють у 35–85 % пацієнтів із захворюваннями суглобів. Водночас багато людей роками лікують біль, не знаючи його справжньої причини, тому що ентезит легко сплутати з іншими хворобами.

У цій статті ми пояснимо, що таке ентезит, чому він виникає, як запалення ентезисів проявляється в різних частинах тіла та які методи діагностики дають можливість встановити максимально точний діагноз.

Що таке ентезит

Щоб зрозуміти, що таке ентезит, потрібно ознайомитися з поняттям «ентезис» (від лат. enthesis — з’єднання). Ентезис — це місце, де сухожилля, зв’язка або суглобова капсула прикріплюється до кістки. Це не просто точка контакту, а складна анатомічна структура: перехідна ділянка від м’якої тканини до твердої кістки, яка витримує колосальні механічні навантаження щодня.

У тілі людини налічується понад 100 ентезисів. Вони є поруч із кожним суглобом: у ділянці п’яти, коліна, плеча, ліктя, стегна, хребта.

Ентезит — це запалення в ділянці ентезису. Коли в цій перехідній ділянці розвивається запальний процес (або дегенеративні зміни), людина починає відчувати біль саме в місці прикріплення сухожилля або зв’язки; не в суглобі, а поруч із ним, у дуже конкретній точці.

Важливе розмежування: у медицині використовують два схожих терміни.

  • Ентезит — запальне ураження ентезису, часто пов’язане із системними захворюваннями (зокрема аутоімунними артритами).
  • Ентезопатія — ширше поняття, яке включає як запальні, так і дегенеративні зміни в ділянці ентезису, нерідко спричинені механічними перевантаженнями.

На практиці ці терміни — ентезит і ентезопатія — дуже часто використовують як синоніми, і в цій статті ми теж будемо їх чергувати.

Чому виникає ентезит

Причини розвитку ентезиту поділяють на дві великі групи, і від того, до якої групи належить конкретний випадок, залежить план лікування патології.

Група 1. Механічні причини — перевантаження та травми

Це найпоширеніший сценарій. Ентезис має постійне навантаження — саме тут сконцентроване механічне напруження під час будь-якого руху. Якщо навантаження надмірне або однотипне, у ділянці прикріплення накопичуються мікропошкодження. Згодом тканина починає дегенерувати та запалюватися. У групі ризику: спортсмени (особливо бігуни, стрибуни, тенісисти, футболісти та важкоатлети), люди фізичної праці, офісні працівники (особливо за неправильної ергономіки робочого місця), люди з надмірною вагою і всі, хто різко збільшив фізичну активність після тривалої перерви. Одноразова, але серйозна травма — розрив або надрив — теж може стати точкою відліку для хронічного ентезиту.

Група 2. Запальні (системні) причини — аутоімунні захворювання

Це особлива та дуже важлива група. Ентезит у цьому випадку — не самостійне захворювання, а симптом системного захворювання, за якого імунна система атакує власні тканини організму.

Найчастіше це трапляється за:

  • анкілозуючого спондиліту (хвороби Бехтерева) — здебільшого локалізація ураження в п’ятах, колінах і місцях прикріплення зв’язок до хребта (трапляється приблизно в 3 рази частіше в чоловіків і починається переважно у віці 20–40 років);
  • псоріатичного артриту;
  • реактивного артриту;
  • ювенільного спондилоартриту.

Ці дві групи дуже важливо розмежовувати, тому що лікування принципово відрізняється. Механічний ентезит потребує розвантаження, фізіотерапії, іноді — локальних ін’єкцій. Запальний ентезит на тлі системного захворювання вимагає лікування в ревматолога із застосуванням специфічних препаратів. Без правильного діагнозу будь-яке лікування ентезиту даватиме тільки тимчасовий ефект або не даватиме його взагалі.

Додаткові чинники ризику ентезиту

Крім двох основних груп, є чинники, які підвищують ймовірність запалення місць прикріплення сухожиль або зв’язок до кісток або суглобової капсули:

  • вік від 45 років — з віком тканина ентезису стає менш еластичною та більш вразливою;
  • порушення обміну речовин — подагра, цукровий діабет тощо;
  • гормональні зміни — особливо в жінок у період менопаузи, коли змінюється мінеральний обмін;
  • генетична схильність — особливо актуально для запального ентезиту: наявність антигену HLA-B27 багаторазово збільшує ризик спондилоартриту та пов’язаних із ним станів.

Тому профілактика ентезиту включає контроль ваги, носіння зручного взуття з амортизацією, регулярну розминку перед навантаженнями та виключення перевантажень. Важливі вправи на розтяжку, зміцнення м’язів, правильна постава та активний спосіб життя, що запобігає застійним явищам.

Симптоми ентезиту: як це відчувається

Симптоматика ентезиту залежить від локалізації та причини. Однак є універсальні ознаки, які об’єднують усі форми захворювання.

Характерні ознаки ентезиту (незалежно від локалізації)

  • Локальний біль — болісні відчуття саме в точці прикріплення сухожилля, а не розлитий біль по всьому суглобу. Є можливість, що він буде гострим, ниючим або пульсуючим. Ключова особливість — біль посилюється через навантаження або за натискання на уражену ділянку.
  • «Стартовий біль» — явище, дуже типове для запального ентезиту: після сну або тривалого відпочинку людина відчуває виражений біль і скутість, які поступово проходять через 20–30 хвилин руху. Саме цим ентезит за системних захворювань відрізняється від механічного: за аутоімунної форми біль з’являється в спокої та після відпочинку, тоді як за механічної — після навантаження.
  • Набряк — шкіра над ділянкою запалення набрякає, а іноді стає теплою на дотик (підвищується локальна температура) і почервонілою.
  • Обмеження рухів — за вираженого запалення амплітуда руху в сусідньому суглобі знижується. Людина інстинктивно починає берегти хворе місце, змінює ходу або поставу, що із часом призводить до проблем в інших суглобах.
  • Хворобливість під час пальпації — натискання на місце прикріплення сухожилля або зв’язки спричиняє виражений біль.
  • Хрускіт або крепітація — іноді під час рухів у ділянці ураженого ентезису можна почути або відчути хрускіт.

Симптоми ентезиту залежно від локалізації

Клінічна картина істотно змінюється залежно від того, який саме ентезис уражений. Розберемо найпоширеніші варіанти.

Ентезит ахіллового сухожилля (ахіллодинія)

Біль у ділянці п’яти та нижньої частини гомілки — один із найчастіших запитів у ортопедів. Для ентезиту ахіллового сухожилля типовими є:

  • гострий біль у п’яті під час перших кроків після сну або тривалого сидіння;
  • біль за підйому навшпиньки, під час бігу, ходьби по сходах;
  • набряк і потовщення в ділянці прикріплення ахіллового сухожилля до п’яткової кістки;
  • болючість за натискання на це місце.

Нерідко плутають із «п’ятковою шпорою» (плантарним фасциїтом), але це різні стани, хоча іноді вони можуть поєднуватися.

Плантарний ентезит (ентезопатія підошовної фасції)

Біль у підошві стопи, особливо виражений за перших кроків вранці або після тривалого сидіння. Біль локалізований поблизу основи п’яти та поступово зменшується після «розминки». Це одна з найпоширеніших причин болю в стопі в дорослих. У народі цей стан нерідко називають «п’ятковою шпорою», хоча шпора (кістковий наріст) — це тільки наслідок тривалого запалення, а не причина болю.

Ентезит надколінка («коліно стрибуна»)

Запалення в місці прикріплення зв’язки надколінка — сухожилля чотириголового м’яза стегна. Є типовим для спортсменів, особливо тих, хто обрав вид спорту, пов’язаний зі стрибками і швидкими прискореннями (волейбол, баскетбол, легка атлетика). До основних симптомів належать:

  • біль під колінною чашечкою під час бігу, стрибків, присідань;
  • наростаючий дискомфорт під час тривалого навантаження;
  • болючість за натискання на нижній полюс надколінка.

Епікондиліт (ентезит ділянки ліктя)

«Тенісний лікоть» і «лікоть гольфіста» — це варіанти ентезиту в ділянці медіального та латерального надвиростків плечової кістки. Попри спортивні назви, з ними частіше стикаються не спортсмени, а офісні працівники, будівельники, муляри. Найпоширеніші симптоми цих станів:

  • біль на внутрішній або зовнішній стороні ліктя;
  • слабкість у кисті, утруднення під час рукостискання та підняття предметів;
  • біль за згинання та розгинання зап’ястя з опором.

Ентезит плечового суглоба

Запалення місць прикріплення м’язів обертальної манжети плеча — надостного, подостного, підлопаткового м’язів. Дає про себе знати болем під час відведення руки в сторону й обертання, особливо в певному діапазоні рухів (у так званій «болючій дузі»). Є типовим для людей, які працюють із піднятими руками (маляри, тинькари, електрики).

Ентезит у ділянці кульшового суглоба (трохантерит)

Запалення в ділянці прикріплення м’язів до великого вертела стегнової кістки. Одна з типових ознак — неможливість лягти на уражену сторону. Біль посилюється під час ходьби, підйому по сходах, відведення ноги. Обертання стегна зазвичай залишається безболісним — на відміну від перебігу коксартрозу (артрозу кульшового суглоба).

Ентезит хребта

За системних запальних захворювань (зокрема анкілозуючого спондиліту) запалення вражає місця прикріплення зв’язок до хребців. Це проявляється характерним запальним болем у спині: біль сильніший у спокої та вночі, зменшується під час руху, супроводжується ранковою скутістю, яка триває понад 1 годину. Це принципово відрізняє запальний біль у спині від механічного (за якого, навпаки, відпочинок приносить полегшення).

Як діагностують ентезит

Діагностика ентезиту — завдання непросте. Симптоми нерідко перехрещуються з іншими хворобами: артрозом, бурситом, тендинітом, корінцевим синдромом та ін. Точний результат дає тільки комплексний підхід. Після клінічного огляду та збору анамнезу лікар (травматолог-ортопед, ревматолог) тільки припускає, але, щоби підтвердити й уточнити діагноз, потрібні інструментальні та лабораторні дослідження.

Ультразвукова діагностика

УЗД м’яких тканин і УЗД суглобів — перша лінія діагностики в разі підозри на ентезит. Дослідження безпечне, не вимагає підготовки, доступне і триває 15–30 хвилин. На екрані УЗ-апарату лікар бачить:

  • потовщення та структурні зміни в ділянці ентезису;
  • набряк (надлишок рідини) у ділянці прикріплення сухожилля та в прилеглій синовіальній сумці;
  • кальцинати — невеликі відкладення кальцію, які утворюються за хронічного запалення;
  • ентезофіти — кісткові вирости в місці прикріплення сухожилля;
  • посилений кровотік у ділянці запалення — це ключова ознака активного запального процесу: чим активніше запалення, тим інтенсивніший кровотік (можна побачити завдяки доплерографії).

УЗД має вищу чутливість під час виявлення ентезиту, якщо порівняти його з простим клінічним оглядом. Це означає, що ультразвук нерідко «бачить» зміни там, де руки лікаря ще нічого не знаходять. Однак УЗД підходить тільки для поверхневих ентезисів — ахіллове сухожилля, підошовна фасція, зв’язки надколінка, сухожилля в ділянці ліктя та плеча, для глибоких структур (кульшовий суглоб, хребет) ультразвук має обмежені можливості.

Магнітно-резонансна томографія

МРТ м’яких тканин і МРТ суглобів — найінформативніші методи для детального оцінювання ентезиту, особливо коли йдеться про системні запальні захворювання та складні випадки. МРТ призначають за:

  • підозри на анкілозуючий спондиліт або інше аутоімунне захворювання;
  • ентезиту крижово-клубових суглобів і хребта;
  • нетипової клінічної картини або недостатньо інформативних результатів УЗД;
  • підозри на розрив сухожилля;
  • планування хірургічного втручання;
  • стійкого больового синдрому, резистентного до лікування.

МРТ показує структурні зміни — ерозії, склероз, жирову дегенерацію, кальцинати, а також стан усіх навколишніх тканин: хряща, зв’язок, суглобової капсули, нервів і судин.

Рентгенографія та комп’ютерна томографія

Рентгенографія за ентезиту є інформативною на пізніших стадіях захворювання. На знімках можна побачити ентезофіти, ерозії кісткової тканини в ділянці ентезису, кальцифікати в сухожиллях, а за анкілозуючого спондиліту — зміни в крижово-клубових суглобах і хребті, аж до формування синдесмофітів. Її недолік — на ранніх стадіях ентезиту, коли зміни поширюються тільки на м’які тканини, рентгенівський знімок часто є нормальним, навіть за виражених симптомів.

КТ суглобів і хребта використовують для детального оцінювання кісткових змін: ерозій, склерозу, анкілозу суглобів. Особливо цінною вона є під час дослідження крижово-клубових суглобів та інших глибоких структур.

Лабораторні аналізи

За діагностики ентезиту лабораторні дослідження допомагають зрозуміти його природу та виключити інші захворювання. Для цього зазвичай призначають загальний аналіз крові, С-реактивний білок (СРБ), ревматоїдний чинник, сечову кислоту (для виключення подагри), генетичний маркер ризику HLA-B27.

Якщо вас турбує біль у п’яті, коліні, плечі або спині — не чекайте, поки він стане хронічним. Діагностичний центр «RADI» проводить УЗД м’яких тканин і суглобів, МРТ і КТ на апаратах експертного класу. За результатами дослідження ви отримаєте розгорнутий висновок для звернення до ревматолога, ортопеда або хірурга. Записатися на дослідження можна за телефоном або онлайн на сайті.

Стаття має інформаційний характер і не замінює консультації лікаря. За наявності симптомів зверніться до фахівця.

Ціни на послуги

Поширені запитання

У чому різниця між ентезитом і тендинітом?

Ентезит — запалення в точці прикріплення сухожилля або зв’язки до кістки. Це специфічне місце називається ентезис. Патологічний процес локалізований саме в ділянці кісткового прикріплення. А тендиніт— запалення самого сухожилля по його довжині, не обов’язково в місці прикріплення до кістки.

Головна відмінність — де відбувається запалення: у тілі сухожилля (тендиніт) або в точці його кріплення до кістки (ентезит). Водночас потрібно враховувати, що обидва процеси можуть поєднуватися один з одним.

Ентезит і ентезопатія — це одне й те саме?

Не зовсім. Це споріднені, але не тотожні поняття:

  • Ентезопатія — ширший термін, що позначає будь-яку патологію ентезису: запалення, дегенерацію, кальцифікацію, травму. Це швидше описовий, анатомо-морфологічний термін.
  • Ентезит — це запальне ураження ентезису, що нерідко виникає на тлі спондилоартропатій (з-поміж іншого — псоріатичного артриту, анкілозуючого спондиліту, реактивного артриту).

Отже, ентезит — це одна з форм ентезопатії, але не кожна ентезопатія є ентезитом.

Чи корисний масаж за ентезиту?

Це залежить від фази захворювання. У гострій фазі (активне запалення) масаж безпосередньо в ділянці ентезису є протипоказаним: він підсилює запальну реакцію, провокує біль і є можливість, що пришвидшить пошкодження тканин. Поза загостренням — помірний масаж прилеглих м’язів (не самої точки прикріплення) іноді є корисним: знижує м’язове напруження, покращує кровотік, зменшує компенсаторні перевантаження. У будь-якому випадку масаж не замінює основного лікування (НПЗП, біологічна терапія за спондилоартритів, фізіотерапія) і його має рекомендувати лікар.

Що видно на УЗД за ентезиту?

Під час ультразвукового дослідження можна виявити:

  • потовщення та гіпоехогенність сухожилля в ділянці прикріплення — ознака набряку та запалення;
  • порушення фібрилярної структури сухожилля;
  • ентезофіти — кісткові шпори поблизу місця прикріплення;
  • ерозії кортикального шару кістки в ділянці ентезису;
  • кальцифікати всередині сухожилля;
  • бурсит прилеглої сумки;
  • посилення васкуляризації в режимі доплерографії — ключова ознака активного запалення.

Що вказує на ентезит на МРТ?

МРТ — найчутливіший метод для ранньої діагностики. На ентезит під час неї вказує:

  • набряк кісткового мозку в субкортикальній кістці поблизу місця прикріплення;
  • набряк м’яких тканин у периентезисній ділянці;
  • потовщення сухожилля зі зміною сигналу;
  • ерозії кістки;
  • накопичення контрасту в ділянці ентезису під час введення гадолінію;
  • ентезофіти — гіпоінтенсивні кісткові вирости.

МРТ є особливо важливою за спондилоартритів для виявлення ентезиту у важкодоступних для УЗД місцях (наприклад, у ділянці крижово-клубових зчленувань).