Энтезит

Энтезит: когда болит не сустав, а место крепления сухожилий и связок к кости — симптомы, причины и методы диагностики

Боль в пятке, которая особенно мучает по утрам. Ноющее ощущение под коленной чашечкой, не проходящее после отдыха. Дискомфорт в плече, который усиливается именно при определенных движениях. Такие симптомы часто списывают на растяжение, усталость или «что-то с суставом». Однако нередко проблема находится совсем в другом месте — в энтезисе — точке, где сухожилие или связка прикрепляется к кости.

Воспалительный процесс в этой точке называется энтезитом. По мнению экспертов, признаки поражения энтезисов выявляются у 35–85 % пациентов с заболеваниями суставов. При этом многие люди годами лечат боль, не зная ее истинной причины, потому что энтезит легко перепутать с другими болезнями.

В этой статье мы объясним, что такое энтезит, почему он возникает, как воспаление энтезисов проявляется в разных частях тела и какие методы диагностики позволяют поставить максимально точный диагноз.

Что такое энтезит

Чтобы понять, что такое энтезит, нужно познакомиться с понятием «энтезис» (от лат. enthesis — соединение). Энтезис — это место, где сухожилие, связка или суставная капсула прикрепляется к кости. Это не просто точка контакта, а сложная анатомическая структура: переходная зона от мягкой ткани к твердой кости, которая выдерживает колоссальные механические нагрузки ежедневно.

В теле человека насчитывается более 100 энтезисов. Они есть рядом с каждым суставом: в области пятки, колена, плеча, локтя, бедра, позвоночника.

Энтезит — это воспаление в области энтезиса. Когда в этой переходной зоне развивается воспалительный процесс (или дегенеративные изменения), человек начинает испытывать боль именно в месте прикрепления сухожилия или связки; не в суставе, а рядом с ним, в очень конкретной точке.

Важное разграничение: в медицине используются два похожих термина.

  • Энтезит — воспалительное поражение энтезиса, часто связанное с системными заболеваниями (в т. ч. аутоиммунными артритами).
  • Энтезопатия — более широкое понятие, которое включает как воспалительные, так и дегенеративные изменения в области энтезиса, нередко вызванные механическими перегрузками.

На практике эти термины — энтезит и энтезопатия — очень часто используют как синонимы, и в этой статье мы тоже будем их чередовать.

Почему возникает энтезит

Причины развития энтезита делятся на две большие группы, и от того, к какой группе относится конкретный случай, зависит план лечения патологии.

Группа 1. Механические причины — перегрузка и травмы

Это самый распространенный сценарий. Энтезис испытывает постоянную нагрузку — именно здесь концентрируется механическое напряжение при любом движении. Если нагрузка чрезмерная или однотипная, в зоне прикрепления накапливаются микроповреждения. Со временем ткань начинает дегенерировать и воспаляться. В группе риска: спортсмены (особенно бегуны, прыгуны, теннисисты, футболисты и тяжелоатлеты), люди физического труда, офисные работники (особенно при неправильной эргономики рабочего места), люди с избыточным весом и все, кто резко увеличил физическую активность после длительного перерыва. Единичная, но серьезная травма — разрыв или надрыв — тоже может стать пусковым механизмом для хронического энтезита.

Группа 2. Воспалительные (системные) причины — аутоиммунные болезни

Это особая и очень важная группа. Энтезит в этом случае — не самостоятельная болезнь, а симптом системного заболевания, при котором иммунная система атакует собственные ткани организма.

Чаще всего это случается при:

  • анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева) — как правило, локализация поражения в пятках, коленях и местах прикрепления связок к позвоночнику (встречается примерно в 3 раза чаще у мужчин и начинается преимущественно в возрасте 20–40 лет);
  • псориатическом артрите;
  • реактивном артрите;
  • ювениальном спондилоартрите.

Эти две группы очень важно разграничивать, потому что лечение принципиально отличается. Механический энтезит требует разгрузки, физиотерапии, иногда — локальных инъекций. Воспалительный энтезит на фоне системного заболевания требует лечения у ревматолога с применением специфических препаратов. Без правильного диагноза любое лечение энтезита будет давать только временный эффект или не давать его вовсе.

Дополнительные факторы риска энтезита

Помимо двух основных групп, существуют факторы, которые повышают вероятность воспаления мест прикрепления сухожилий или связок к костям или суставной капсуле:

  • возраст старше 45 лет — с возрастом ткань энтезиса становится менее эластичной и более уязвимой;
  • нарушения обмена веществ — подагра, сахарный диабет и др.;
  • гормональные изменения — особенно у женщин в период менопаузы, когда меняется минеральный обмен;
  • генетическая предрасположенность — особенно актуально для воспалительного энтезита: наличие антигена HLA-B27 многократно увеличивает риск спондилоартрита и связанных с ним состояний.

Поэтому профилактика энтезита включает контроль веса, ношение удобной обуви с амортизацией, регулярную разминку перед нагрузками и исключение перегрузок. Важны упражнения на растяжку, укрепление мышц, правильная осанка и активный образ жизни, предотвращающий застойные явления.

Симптомы энтезита: как это ощущается

Симптоматика энтезита зависит от локализации и причины. Однако есть универсальные признаки, которые объединяют все формы заболевания.

Характерные признаки энтезита (независимо от локализации)

  • Локальная боль — болезненные ощущения именно в точке прикрепления сухожилия, а не разлитая боль по всему суставу. Она может быть острой, ноющей или пульсирующей. Ключевая особенность — боль усиливается при нагрузке или при надавливании на пораженную область.
  • «Стартовая боль» — явление, очень характерное для воспалительного энтезита: после сна или длительного отдыха человек испытывает выраженную боль и скованность, которые постепенно проходят через 20–30 минут движения. Именно этим энтезит при системных болезнях отличается от механического: при аутоиммунной форме боль в покое и после отдыха, тогда как при механической — после нагрузки.
  • Отек — кожа над зоной воспаления припухает, а иногда становится теплой на ощупь (повышается локальная температура) и покрасневшей.
  • Ограничение движений — при выраженном воспалении амплитуда движения в соседнем суставе снижается. Человек инстинктивно начинает беречь больное место, меняет походку или осанку, что со временем приводит к проблемам в других суставах.
  • Болезненность при пальпации — надавливание на место прикрепления сухожилия или связки вызывает выраженную боль.
  • Хруст или крепитация — иногда при движениях в области пораженного энтезиса слышен или ощущается хруст.

Симптомы энтезита в зависимости от локализации

Клиническая картина существенно меняется в зависимости от того, какой именно энтезис поражен. Разберем самые распространенные варианты.

Энтезит ахиллова сухожилия (ахиллодиния)

Боль в области пятки и нижней части голени — один из самых частых запросов у ортопедов. При энтезите ахиллова сухожилия характерны:

  • острая боль в пятке при первых шагах после сна или длительного сидения;
  • боль при подъеме на носки, беге, ходьбе по ступенькам;
  • отек и утолщение в области прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости;
  • болезненность при надавливании на это место.

Нередко путают с «пяточной шпорой» (плантарным фасциитом), но это разные состояния, хотя они могут и сочетаться.

Плантарный энтезит (энтезопатия подошвенной фасции)

Боль в подошве стопы, особенно выраженная при первых шагах утром или после долгого сидения. Боль локализована у основания пятки и постепенно уменьшается после «разминки». Это одна из наиболее распространенных причин болей в стопе у взрослых. В народе это состояние нередко называют «пяточной шпорой», хотя шпора (костный нарост) — это только следствие длительного воспаления, а не причина боли.

Энтезит надколенника («колено прыгуна»)

Воспаление в месте прикрепления связки надколенника — сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Характерно для спортсменов, особенно тех, чей вид спорта связан с прыжками и быстрыми ускорениями (волейбол, баскетбол, легкая атлетика). К основным симптомам относят:

  • боль под коленной чашечкой при беге, прыжках, приседаниях;
  • нарастающий дискомфорт при длительной нагрузке;
  • болезненность при надавливании на нижний полюс надколенника.

Эпикондилит (энтезит области локтя)

«Теннисный локоть» и «локоть гольфиста» — это варианты энтезита в области медиального и латерального надмыщелков плечевой кости. Несмотря на спортивные названия, с ними чаще сталкиваются не спортсмены, а офисные работники, строители, маляры. Наиболее частые симптомы этих состояний:

  • боль на внутренней или внешней стороне локтя;
  • слабость в кисти, затруднение при рукопожатии, подъеме предметов;
  • боль при сгибании и разгибании запястья с сопротивлением.

Энтезит плечевого сустава

Воспаление мест прикрепления мышц вращательной манжеты плеча — надостной, подостной, подлопаточной мышц. Проявляется болью при отведении руки в сторону и вращении, особенно в определенном диапазоне движений (так называемой «болезненной дуге»). Характерно для людей, которые работают с поднятыми руками (маляры, штукатуры, электрики).

Энтезит в области тазобедренного сустава (трохантерит)

Воспаление в зоне прикрепления мышц к большому вертелу бедренной кости. Один из характерных признаков — невозможность лечь на пораженную сторону. Боль усиливается при ходьбе, подъеме по лестнице, при отведении ноги. Вращение бедра при этом обычно остается безболезненным — в отличие от коксартроза (артроза тазобедренного сустава).

Энтезит позвоночника

При системных воспалительных заболеваниях (в т. ч. анкилозирующем спондилите) воспаление поражает места прикрепления связок к позвонкам. Это проявляется характерной воспалительной болью в спине: боль сильнее в покое и ночью, уменьшается при движении, сопровождается утренней скованностью более 1 часа. Это принципиально отличает воспалительную боль в спине от механической (при которой, наоборот, отдых приносит облегчение).

Как диагностируют энтезит

Диагностика энтезита — задача непростая. Симптомы нередко перекрываются с другими заболеваниями: артрозом, бурситом, тендинитом, корешковым синдромом и др. Хороший результат дает только комплексный подход. После клинического осмотра и сбора анамнеза врач (травматолог-ортопед, ревматолог) может только предположить, но, чтобы подтвердить и уточнить диагноз, нужно пройти инструментальные и лабораторные исследования.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ мягких тканей и УЗИ суставов — первая линия диагностики при подозрении на энтезит. Исследование безопасно, не требует подготовки, доступно и занимает 15–30 минут. На экране УЗ-аппарата врач видит:

  • утолщение и структурные изменения в области энтезиса;
  • отек (избыток жидкости) в зоне прикрепления сухожилия и в прилегающей синовиальной сумке;
  • кальцинаты — небольшие отложения кальция, которые образуются при хроническом воспалении;
  • энтезофиты — костные выросты в месте прикрепления сухожилия;
  • усиленный кровоток в зоне воспаления — это ключевой признак активного воспалительного процесса: чем активнее воспаление, тем интенсивнее кровоток (при использовании допплерографии).

УЗИ обладает более высокой чувствительностью при выявлении энтезита по сравнению с простым клиническим осмотром. Это означает, что ультразвук нередко «видит» изменения там, где руки врача еще ничего не находят. Однако УЗИ подходит только для поверхностно расположенных энтезисов — ахиллово сухожилие, подошвенная фасция, связки надколенника, сухожилия в области локтя и плеча, для глубоких структур (тазобедренный сустав, позвоночник) его возможности ограничены.

Магнитно-резонансная томография

МРТ мягких тканей и МРТ суставов — наиболее информативные методы для детальной оценки энтезита, особенно когда речь идет о системных воспалительных заболеваниях и сложных случаях. МРТ назначают при:

  • подозрении на анкилозирующий спондилит или другое аутоиммунное заболевание;
  • энтезите крестцово-подвздошных суставов и позвоночника;
  • нетипичной клинической картине или недостаточно информативных результатах УЗИ;
  • подозрении на разрыв сухожилия;
  • планировании хирургического вмешательства;
  • стойком болевом синдроме, резистентном к лечению.

МРТ показывает структурные изменения — эрозии, склероз, жировую дегенерацию, кальцинаты, а также состояние всех окружающих тканей: хряща, связок, суставной капсулы, нервов и сосудов.

Рентгенография и компьютерная томография

Рентгенография при энтезите информативна на более поздних стадиях заболевания. На снимках можно увидеть энтезофиты, эрозии костной ткани в зоне энтезиса, кальцификаты в сухожилиях, а при анкилозирующем спондилите — изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, вплоть до формирования синдесмофитов. Ее недостаток — на ранних стадиях энтезита, когда изменения касаются только мягких тканей, рентгеновский снимок может быть совершенно нормальным, даже при выраженных симптомах.

КТ суставов и позвоночника используют для детальной оценки костных изменений: эрозий, склероза, анкилоза суставов. Особенно ценна при исследовании крестцово-подвздошных суставов и других глубоких структур.

Лабораторные анализы

При диагностике энтезита лабораторные исследования помогают понять его природу и исключить другие заболевания. Для этого обычно назначают общий анализ крови, С-реактивный белок (СРБ), ревматоидный фактор, мочевую кислоту (для исключения подагры), генетический маркер риска HLA-B27.

Если вас беспокоит боль в пятке, колене, плече или спине — не ждите, пока она станет хронической. Диагностический центр «RADI» проводит УЗИ мягких тканей и суставов, МРТ и КТ на аппаратах экспертного класса. По результатам исследования вы получите развернутое заключение для обращения к ревматологу, ортопеду или хирургу. Записаться на исследование можно по телефону или онлайн на сайте.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При наличии симптомов обратитесь к специалисту.

Цены на услуги

Часто задаваемые вопросы

В чем разница между энтезитом и тендинитом?

Энтезит — воспаление в точке прикрепления сухожилия или связки к кости. Это специфическое место называется энтезис. Патологический процесс локализован именно в зоне костного прикрепления. А тендинит — воспаление самого сухожилия по его длине, не обязательно в месте прикрепления к кости.

Главное отличие — где происходит воспаление: в теле сухожилия (тендинит) или в точке его крепления к кости (энтезит). При этом необходимо учитывать, что оба процесса могут сочетаться.

Энтезит и энтезопатия это одно и тоже?

Не совсем. Это родственные, но не тождественные понятия:

  • Энтезопатия — более широкий термин, обозначающий любую патологию энтезиса: воспаление, дегенерацию, кальцификацию, травму. Это скорее описательный, анатомо-морфологический термин.
  • Энтезит — конкретно воспалительное поражение энтезиса, нередко в рамках спондилоартропатий (в т. ч. псориатического артрита, анкилозирующего спондилита, реактивного артрита).

Таким образом, энтезит — это одна из форм энтезопатии, но не каждая энтезопатия является энтезитом.

Полезен ли массаж при энтезите?

Зависит от фазы заболевания. В острой фазе (активное воспаление) массаж непосредственно в зоне энтезиса противопоказан: он усиливает воспалительную реакцию, провоцирует боль и может ускорить повреждение тканей. Вне обострения — умеренный массаж прилегающих мышц (не самой точки прикрепления) может быть полезен: снижает мышечное напряжение, улучшает кровоток, уменьшает компенсаторные перегрузки. В любом случае массаж не заменяет основного лечения (НПВП, биологическая терапия при спондилоартритах, физиотерапия) и его должен рекомендовать врач.

Что видно на УЗИ при энтезите?

При ультразвуковом исследовании можно выявить:

  • утолщение и гипоэхогенность сухожилия в зоне прикрепления — признак отека и воспаления;
  • нарушение фибриллярной структуры сухожилия;
  • энтезофиты — костные шпоры у места прикрепления;
  • эрозии кортикального слоя кости в зоне энтезиса;
  • кальцификаты внутри сухожилия;
  • бурсит прилежащей сумки;
  • усиление васкуляризации при допплерографии — ключевой признак активного воспаления.

Что указывает на энтезит на МРТ?

МРТ — наиболее чувствительный метод для ранней диагностики. На энтезит при ней указывает:

  • отек костного мозга в субкортикальной кости у места прикрепления;
  • отек мягких тканей в периэнтезисной зоне;
  • утолщение сухожилия с изменением сигнала;
  • эрозии кости;
  • накопление контраста в зоне энтезиса при введении гадолиния;
  • энтезофиты — гипоинтенсивные костные выросты.

МРТ особенно важна при спондилоартритах для выявления энтезита в труднодоступных для УЗИ местах (например, в зоне крестцово-подвздошных сочленений).