Холестаз: що це та як встановити причину
Свербіж шкіри, який найсильніший уночі, темна сеча й світліший за звичайний кал, іноді ще й жовтуваті білки очей. З такими скаргами люди нерідко звертаються до дерматолога або алерголога. Тим часом це можуть бути ознаки холестазу — стану, за якого жовч гірше відтікає з печінки до кишківника.
Слово «холестаз» описує сам факт застою жовчі, а не його причину. Нею може бути камінь у протоці, звуження після операції, побічна дія ліків, вагітність, гепатит, аутоімунне ураження, пухлина. Від причини залежить усе: яке обстеження потрібне, наскільки це терміново та яке лікування призначить лікар. Тому головне питання в діагностиці — не «Чи є застій жовчі?», а «Що його спричинило?».
У статті пояснюємо, що таке холестаз, чим він відрізняється від інших станів із жовтяницею, які симптоми потребують негайного звернення до лікаря та з яких досліджень (УЗД, МРХПГ, КТ) починають пошук причини.
Що таке холестаз
Холестаз — це стан, за якого вироблення або відтік жовчі з печінки до кишківника зменшується або припиняється. Через це в організмі накопичуються речовини, які в нормі мають виводитися, насамперед білірубін і жовчні кислоти. Водночас порушується й травлення, адже жовч допомагає засвоювати жири. Уявіть затор на дорозі. Помітити, що рух зупинився, нескладно, а щоб його розблокувати, треба знати, що саме перекрило шлях: аварія, ремонт або щось інше. Так само й із холестазом: лікування в кожному випадку різне, бо залежить від причини.
Види холестазу
За місцем виникнення проблеми розрізняють холестаз:
- внутрішньопечінковий — пов’язаний із клітинами печінки або дрібними жовчними протоками;
- позапечінковий — виникає через зміни у великих протоках за межами печінки.
За тривалістю перебігу застій жовчі поділяють на:
- гострий (до 6 місяців) — зазвичай розвивається швидко й часто супроводжується яскравими симптомами;
- хронічний (понад 6 місяців) — з часом може призводити до фіброзу та біліарного цирозу.
Окремо виділяють холестаз вагітних (він має внутрішньопечінкові причини) — найпоширеніше захворювання печінки, пов’язане саме з вагітністю. Його частота залежить від регіону й популяції: за різними дослідженнями, вона становить від ~0,3 % до більш ніж 5 % вагітностей. Свербіж зазвичай починається після 30-го тижня.
Холестаз і жовтяниця: у чому різниця
Жовтяниця — це пожовтіння шкіри та білків очей через надлишок білірубіну в крові. Холестаз є однією з причин жовтяниці, але не єдиною. Більше того, застій жовчі може тривалий час проявлятися лише свербежем або змінами в аналізах. Розрізняють три групи жовтяниці:
- Надпечінкова (гемолітична). Еритроцити руйнуються швидше, ніж печінка встигає переробити білірубін. Жовч відтікає нормально, тому свербіж і світлий кал для цього стану нетипові.
- Печінкова (паренхіматозна). Уражені клітини самої печінки (наприклад, через гепатит). Нерідко поєднується з внутрішньопечінковим холестазом.
- Підпечінкова (механічна). Відтік жовчі перекритий каменем, звуженням або утворенням. Саме для неї характерні світлий кал, темна сеча та свербіж.
Відрізнити ці стани лише за зовнішніми ознаками неможливо. Потрібні аналізи (зокрема розподіл білірубіну за фракціями) та візуалізація органів черевної порожнини.
Як встановити причину холестазу
Для пошуку причини застою жовчі лікар зіставляє скарги, історію хвороб, аналізи та зображення органів. Серед можливих причин холестазу:
- Внутрішньопечінкові: інфекційні та інші гепатити; первинний біліарний холангіт (раніше його називали первинним біліарним цирозом) та інші аутоімунні захворювання; генетичні хвороби; холестаз вагітних.
- Позапечінкові: камінь у загальній жовчній протоці (частково або повністю перекриває шлях жовчі до кишківника); звуження проток після операцій або запалення; об’ємне утворення поруч із протокою, яке її здавлює.
Також холестаз (переважно внутрішньопечінковий) можуть спричиняти ліки, алкоголь і гормональні зміни.
Тому лікар уточнює, коли з’явилися симптоми, чи були операції та які препарати й добавки людина приймає. Ці відомості допомагають визначити, які причини перевіряти першими і яке обстеження призначити: однакові симптоми можуть потребувати різних дій. Самостійно скасовувати призначені ліки не можна: рішення ухвалює лікар.
Симптоми холестазу
Жодна ознака окремо не дає змоги однозначно встановити діагноз.
Найчастіше трапляються такі прояви:
- свербіж шкіри (часто посилюється ввечері та вночі, порушує сон; іноді особливо відчутний на долонях і підошвах);
- жовтяниця (пожовтіння білків очей і шкіри пов’язане з накопиченням білірубіну — пігменту, який утворюється під час розпаду еритроцитів);
- темна сеча та світлий кал (такі зміни можливі, коли компоненти жовчі потрапляють у сечу, а до кишківника надходить менше жовчних пігментів);
- дискомфорт або біль праворуч під ребрами (трапляється не в усіх випадках);
- втомлюваність і зміни в травленні (за тривалого перебігу можливі жирні випорожнення та зниження маси тіла через гірше засвоєння жирів).
Свербіж іноді з’являється раніше за жовтяницю, а інколи взагалі не пов’язаний із печінкою: його можуть спричиняти шкірні та алергічні захворювання. Темна сеча також не є специфічною ознакою, а вираженість скарг не завжди відповідає ступеню змін у печінці та протоках. Тому потрібне саме поєднання скарг і результатів досліджень, а не лише оцінювання симптомів. Це допомагає відрізнити порушення відтоку жовчі від інших потенційно небезпечних станів.
Коли потрібен лікар
- Гарячка або озноб разом із болем праворуч під ребрами або жовтяницею. Потрібне невідкладне звернення по медичну допомогу.
- Сильний або наростаючий біль, повторне блювання. Такі прояви потребують термінового огляду, а не тільки планового УЗД.
- Сплутаність свідомості або різке погіршення самопочуття. Треба викликати екстрену медичну допомогу.
- Свербіж під час вагітності, зокрема на долонях і підошвах, навіть без висипу. Потрібно без зволікання повідомити акушера-гінеколога. Для оцінювання можуть знадобитися аналізи жовчних кислот і показників печінки.
Яка діагностика потрібна за холестазу
Холестаз встановлюють не лише за зображенням печінки: потрібні огляд і лабораторні дані.
Гастроентеролог або гепатолог (лікар, що спеціалізується на хворобах печінки) уточнює скарги та призначає аналізи крові.
У крові визначають:
- лужну фосфатазу та гамма-глутамілтрансферазу — ферменти, рівень яких часто підвищується за порушень у жовчній системі;
- білірубін та інші показники ушкодження клітин печінки (АЛТ, АСТ).
Усі результати аналізів оцінюють комплексно: наприклад, лужна фосфатаза підвищується також через зміни в кістках або під час вагітності. Якщо є обґрунтована потреба, додають аналізи на вірусні гепатити та аутоімунні маркери, зокрема антимітохондріальні антитіла, які допомагають діагностувати первинний біліарний холангіт.
Після цього лікар визначає, чи є ознаки перешкоди в протоках і яке дослідження допоможе її виявити. Лікування холестазу також визначає профільний лікар після встановлення причини.
УЗД як початкова діагностика холестазу
Ультразвукове дослідження черевної порожнини часто є першим методом візуалізації за підозри на застій жовчі. Воно допомагає оцінити печінку, жовчний міхур і протоки (ті, що доступні для огляду), побачити камені в міхурі та розширення жовчних шляхів.
Водночас нижню частину загальної жовчної протоки можуть закривати кишкові гази, а дрібні камені не завжди помітні: за даними метааналізу, камінь у протоці на УЗД виявляють із чутливістю ~73 % і специфічністю ~91 %. Тому нормальний результат УЗД не завершує пошук, якщо симптоми та аналізи вказують на проблему.
Підготовку до планового дослідження можна уточнити в нашого адміністратора під час запису. За гострих симптомів допомогу та обстеження не відкладають заради підготовки.
МРХПГ для детального огляду проток
МРХПГ — магнітно-резонансна холангіопанкреатографія — спеціальний режим МРТ для зображення жовчних і панкреатичних проток. Її призначають, коли потрібно уточнити, чи є камінь, де саме є звуження і яка будова проток, а УЗД не дало достатньо інформації. За даними систематичного огляду, МРХПГ виявляє камені в протоках із чутливістю ~93 % і специфічністю ~96 %.
Метод не використовує рентгенівського випромінювання, а для стандартних зображень проток внутрішньовенний контраст зазвичай не застосовують. На знімках протоки мають вигляд мапи розгалужених шляхів, що допомагає локалізувати зміни. Якщо потрібно оцінити тканину печінки або утворення, лікар за показаннями призначає розширений протокол МРТ.
КТ для оцінювання навколишніх органів
Комп’ютерна томографія є корисною, коли потрібно оцінити утворення в печінці або підшлунковій залозі, зовнішнє здавлення проток або можливі ускладнення. Залежно від діагностичного завдання застосовують внутрішньовенний контраст. КТ використовує іонізувальне випромінювання, тому її призначення має відповідати конкретній діагностичній меті.
Холестаз не є автоматичним показанням до КТ: камені, щільність яких близька до щільності жовчі, цей метод інколи не виявляє. Звичайний рентген для візуалізації жовчних проток малоінформативний: самі протоки на ньому не видно, як і деякі жовчні камені.
УЗД, МРХПГ і КТ не замінюють одне одного: вибір залежить від того, що потрібно перевірити.
Чи можна запобігти холестазу
Універсальної профілактики холестазу немає, бо вона залежить від причини. Водночас є загальні кроки, які знижують ризик деяких форм холестазу:
- не приймати без призначення лікаря препарати й біодобавки, що можуть навантажувати печінку;
- обмежувати алкоголь;
- не ігнорувати жовчнокам’яну хворобу та спостерігатися в лікаря;
- під час вагітності одразу повідомляти про свербіж.
Індивідуальні ризики та методи профілактики обговорюють із профільним лікарем після оцінювання стану печінки та жовчних шляхів.
Потрібне обстеження? У діагностичному центрі «RADI» у Києві можна пройти УЗД, МРТ (зокрема МРХПГ) або КТ за призначенням лікаря. Потрібний протокол обстеження уточнюють під час запису.
Стаття має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.
Джерела
- Міністерство охорони здоров'я України, Настанова 00212
- StatPearls
- ACR Appropriateness Criteria: Jaundice (2018)
- EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol (2009)
Ціни на послуги
Поширені питання
Чому за холестазу свербить шкіра?
Свербіж пов’язаний із накопиченням у крові речовин, які впливають на нервові закінчення та передачу сигналу свербежу. Механізм складний і не зводиться лише до жовчних кислот. Інтенсивність свербежу не завжди відповідає рівню білірубіну або тяжкості змін у печінці.
Чим небезпечний тривалий холестаз?
Тривалий застій жовчі спричиняє ушкодження печінки й утворення рубцевої тканини та погіршує засвоєння жирів і жиророзчинних вітамінів. За закупорення проток можливе приєднання інфекції. Імовірність ускладнень залежить від причини та тривалості стану.
Чи є ймовірність, що вагітність спричинить холестаз?
Так, під час вагітності можливий внутрішньопечінковий застій жовчі, пов’язаний із гормональними та спадковими чинниками. Часто він проявляється свербежем без висипу. Потрібне швидке звернення до акушера-гінеколога, оскільки стан інколи впливає на перебіг вагітності.
Навіщо потрібне УЗД черевної порожнини в разі підозри на холестаз?
УЗД допомагає оцінити печінку та жовчний міхур, виявити камені й розширення жовчних проток. Це доступний початковий метод без іонізувального випромінювання. Водночас нормальний результат не виключає дрібних каменів або внутрішньопечінкових причин.
Коли скеровують на МРХПГ за холестазу?
МРХПГ призначають, коли потрібно детально оглянути жовчні протоки: знайти камінь, звуження або уточнити причину їхнього розширення. Вона корисна, якщо УЗД не дало відповіді, але симптоми та аналізи вказують на проблему. Потребу в дослідженні визначає лікар.
