Холестаз: что это и как установить его причину
Зуд кожи, который сильнее всего беспокоит ночью, тёмная моча и более светлый, чем обычно, стул, иногда — желтоватые белки глаз. С такими жалобами люди нередко обращаются к дерматологу или аллергологу. Между тем это могут быть признаки холестаза — состояния, при котором желчь хуже оттекает из печени в кишечник.
Слово «холестаз» описывает сам факт застоя желчи, а не его причину. Ею может быть камень в протоке, сужение после операции, побочное действие лекарств, беременность, гепатит, аутоиммунное поражение или опухоль. От причины зависит всё: какое обследование потребуется, насколько срочно нужно действовать и какое лечение назначит врач. Поэтому главный вопрос при диагностике — не «Есть ли застой желчи?», а «Что его вызвало?».
В статье объясняем, что такое холестаз, чем он отличается от других состояний с желтухой, какие симптомы требуют немедленного обращения к врачу и с каких исследований (УЗИ, МРХПГ, КТ) начинают поиск причины.
Что такое холестаз
Холестаз — это состояние, при котором выработка или отток желчи из печени в кишечник снижается либо прекращается. Из-за этого в организме накапливаются вещества, которые в норме должны выводиться, прежде всего билирубин и желчные кислоты. Одновременно нарушается пищеварение, ведь желчь помогает усваивать жиры. Представьте пробку на дороге. Заметить, что движение остановилось, несложно, а чтобы его восстановить, нужно понять, что именно перекрыло путь: авария, ремонт или что-то другое. Так же и при холестазе: лечение в каждом случае разное, потому что зависит от причины.
Виды холестаза
В зависимости от места возникновения проблемы различают холестаз:
- внутрипечёночный — связан с клетками печени или мелкими желчными протоками;
- внепечёночный — возникает из-за изменений в крупных протоках за пределами печени.
По длительности течения застой желчи подразделяют на:
- острый (до 6 месяцев) — обычно развивается быстро и часто сопровождается выраженными симптомами;
- хронический (более 6 месяцев) — со временем может приводить к фиброзу и билиарному циррозу.
Отдельно выделяют холестаз беременных (он имеет внутрипечёночные причины) — самое распространённое заболевание печени, связанное именно с беременностью. Его частота зависит от региона и популяции: по данным разных исследований, она составляет от ~0,3 % до более чем 5 % беременностей. Зуд обычно начинается после 30-й недели.
Холестаз и желтуха: в чём разница
Желтуха — это пожелтение кожи и белков глаз из-за избытка билирубина в крови. Холестаз — одна из причин желтухи, но не единственная. Более того, застой желчи может долго проявляться только зудом или изменениями в анализах. Различают три группы желтухи:
- Надпечёночная (гемолитическая). Эритроциты разрушаются быстрее, чем печень успевает переработать билирубин. Желчь оттекает нормально, поэтому зуд и светлый стул для этого состояния нехарактерны.
- Печёночная (паренхиматозная). Поражены клетки самой печени (например, из-за гепатита). Нередко сочетается с внутрипечёночным холестазом.
- Подпечёночная (механическая). Отток желчи перекрыт камнем, сужением или новообразованием. Именно для неё характерны светлый стул, тёмная моча и зуд.
Различить эти состояния только по внешним признакам невозможно. Нужны анализы (в том числе определение фракций билирубина) и визуализация органов брюшной полости.
Как установить причину холестаза
Чтобы найти причину застоя желчи, врач сопоставляет жалобы, историю заболеваний, результаты анализов и изображения органов. Среди возможных причин холестаза:
- Внутрипечёночные: инфекционные и другие гепатиты; первичный билиарный холангит (ранее его называли первичным билиарным циррозом) и другие аутоиммунные заболевания; генетические болезни; холестаз беременных.
- Внепечёночные: камень в общем желчном протоке (частично или полностью перекрывает путь желчи в кишечник); сужение протоков после операций или воспаления; объёмное образование рядом с протоком, которое сдавливает его.
Холестаз (преимущественно внутрипечёночный) также могут вызывать лекарства, алкоголь и гормональные изменения.
Поэтому врач уточняет, когда появились симптомы, были ли операции, а также какие препараты и добавки принимает человек. Эти сведения помогают определить, какие причины проверять в первую очередь и какое обследование назначить: одинаковые симптомы могут требовать разных действий. Самостоятельно отменять назначенные лекарства нельзя — решение принимает врач.
Симптомы холестаза
Ни один признак сам по себе не позволяет однозначно поставить диагноз.
Наиболее часто встречаются такие проявления:
- зуд кожи (часто усиливается вечером и ночью, нарушает сон; иногда особенно заметен на ладонях и подошвах);
- желтуха (пожелтение белков глаз и кожи связано с накоплением билирубина — пигмента, который образуется при распаде эритроцитов);
- тёмная моча и светлый стул (такие изменения возможны, когда компоненты желчи попадают в мочу, а в кишечник поступает меньше желчных пигментов);
- дискомфорт или боль справа под рёбрами (возникает не во всех случаях);
- утомляемость и нарушения пищеварения (при длительном течении возможен жирный стул и снижение массы тела из-за ухудшения усвоения жиров).
Зуд иногда появляется раньше желтухи, а иногда вообще не связан с печенью: его могут вызывать кожные и аллергические заболевания. Тёмная моча также не является специфическим признаком, а выраженность жалоб не всегда соответствует степени изменений в печени и протоках. Поэтому важно учитывать сочетание жалоб и результатов исследований, а не только оценивать симптомы. Это помогает отличить нарушение оттока желчи от других потенциально опасных состояний.
Когда нужен врач
- Высокая температура или озноб вместе с болью справа под рёбрами либо желтухой. Необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.
- Сильная или нарастающая боль, повторная рвота. Такие проявления требуют срочного осмотра, а не только планового УЗИ.
- Спутанность сознания или резкое ухудшение самочувствия. Нужно вызвать скорую медицинскую помощь.
- Зуд во время беременности, в том числе на ладонях и подошвах, даже без сыпи. Нужно без промедления сообщить об этом акушеру-гинекологу. Для оценки состояния могут потребоваться анализы на желчные кислоты и показатели функции печени.
Какая диагностика нужна при холестазе
Холестаз устанавливают не только по изображениям печени: необходимы осмотр и лабораторные данные.
Гастроэнтеролог или гепатолог (врач, специализирующийся на заболеваниях печени) уточняет жалобы и назначает анализы крови.
В крови определяют:
- щелочную фосфатазу и гамма-глутамилтрансферазу — ферменты, уровень которых часто повышается при нарушениях в желчной системе;
- билирубин и другие показатели повреждения клеток печени (АЛТ, АСТ).
Все результаты анализов оценивают в комплексе: например, щелочная фосфатаза повышается также из-за изменений в костях или во время беременности. При наличии обоснованных показаний дополнительно назначают анализы на вирусные гепатиты и аутоиммунные маркеры, в том числе антимитохондриальные антитела, которые помогают диагностировать первичный билиарный холангит.
Затем врач определяет, есть ли признаки препятствия в протоках и какое исследование поможет его обнаружить. Лечение холестаза также назначает профильный врач после установления причины.
УЗИ как начальный этап диагностики холестаза
Ультразвуковое исследование брюшной полости часто становится первым методом визуализации при подозрении на застой желчи. Оно помогает оценить печень, желчный пузырь и доступные для осмотра протоки, выявить камни в пузыре и расширение желчных путей.
При этом нижнюю часть общего желчного протока могут закрывать кишечные газы, а мелкие камни не всегда заметны: согласно метаанализу, камень в протоке выявляют на УЗИ с чувствительностью ~73 % и специфичностью ~91 %. Поэтому нормальный результат УЗИ не завершает поиск, если симптомы и анализы указывают на проблему.
Подготовку к плановому исследованию можно уточнить у нашего администратора при записи. При острых симптомах помощь и обследование не откладывают ради подготовки.
МРХПГ для детального осмотра протоков
МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография — специальный режим МРТ для визуализации желчных и панкреатических протоков. Её назначают, когда нужно уточнить, есть ли камень, где именно находится сужение и как устроены протоки, а УЗИ не дало достаточно информации. По данным систематического обзора, МРХПГ выявляет камни в протоках с чувствительностью ~93 % и специфичностью ~96 %.
Метод не использует рентгеновское излучение, а для получения стандартных изображений протоков обычно не применяют внутривенное контрастное вещество. На снимках протоки выглядят как карта разветвлённых путей, что помогает определить расположение изменений. Если нужно оценить ткань печени или новообразование, врач по показаниям назначает расширенный протокол МРТ.
КТ для оценки окружающих органов
Компьютерная томография полезна, когда нужно оценить образования в печени или поджелудочной железе, внешнее сдавление протоков или возможные осложнения. В зависимости от диагностической задачи используют внутривенное контрастное вещество. КТ связана с ионизирующим излучением, поэтому её назначение должно соответствовать конкретной диагностической цели.
Холестаз сам по себе не является показанием к КТ: этот метод иногда не выявляет камни, плотность которых близка к плотности желчи. Обычный рентген малоинформативен для визуализации желчных протоков: сами протоки на снимке не видны, как и некоторые желчные камни.
УЗИ, МРХПГ и КТ не заменяют друг друга: выбор зависит от того, что нужно проверить.
Можно ли предотвратить холестаз
Универсального способа профилактики холестаза нет, поскольку она зависит от причины. Вместе с тем есть общие меры, которые снижают риск некоторых форм холестаза:
- не принимать без назначения врача препараты и биодобавки, которые могут создавать нагрузку на печень;
- ограничить употребление алкоголя;
- не игнорировать желчнокаменную болезнь и наблюдаться у врача;
- во время беременности сразу сообщать о появлении зуда.
Индивидуальные риски и способы профилактики обсуждают с профильным врачом после оценки состояния печени и желчных путей.
Нужно пройти обследование? В диагностическом центре «RADI» в Киеве можно сделать УЗИ, МРТ (в том числе МРХПГ) или КТ по назначению врача. Необходимый протокол обследования уточняют при записи.
Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.
Источники
- Министерство охраны здоровья Украины, Руководство 00212
- StatPearls
- ACR Appropriateness Criteria: Jaundice (2018)
- EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol (2009)
Цены на услуги
Часто задаваемые вопросы
Почему при холестазе зудит кожа?
Зуд связан с накоплением в крови веществ, которые воздействуют на нервные окончания и передачу сигнала зуда. Механизм сложен и не сводится только к желчным кислотам. Интенсивность зуда не всегда соответствует уровню билирубина или тяжести изменений в печени.
Чем опасен длительный холестаз?
Длительный застой желчи приводит к повреждению печени и образованию рубцовой ткани, а также ухудшает усвоение жиров и жирорастворимых витаминов. При закупорке протоков возможно развитие инфекции. Вероятность осложнений зависит от причины и продолжительности этого состояния.
Может ли беременность вызвать холестаз?
Да, во время беременности возможен внутрипеченочный застой желчи, связанный с гормональными и наследственными факторами. Часто он проявляется зудом без сыпи. Необходимо незамедлительно обратиться к акушеру-гинекологу, поскольку это состояние иногда влияет на течение беременности.
Зачем нужно УЗИ брюшной полости при подозрении на холестаз?
УЗИ помогает оценить состояние печени и желчного пузыря, выявить камни и расширение желчных протоков. Это доступный метод первичного обследования, не связанный с ионизирующим излучением. В то же время нормальный результат не исключает наличия мелких камней или внутрипеченочных причин.
Когда направляют на МРХПГ при холестазе?
МРХПГ назначают, когда необходимо детально осмотреть желчные протоки: обнаружить камень, сужение или уточнить причину их расширения. Это исследование полезно, если УЗИ не дало ответа, но симптомы и анализы указывают на наличие проблемы. Необходимость проведения исследования определяет врач.
