Как установить причины синдрома хронической тазовой боли
Разбираемся, какие состояния скрываются за длительной болью внизу живота, что может болеть в области таза и как выстроен путь к точному диагнозу.
Боль внизу живота, которая не проходит месяцами, — одна из самых частых причин обращения к врачу и одновременно одна из самых сложных диагностических задач. Ее нельзя списать на «что-то одно». За одинаковыми жалобами могут стоять совершенно разные органы и системы: от матки и яичников до кишечника, мочевого пузыря, мышц таза и даже нервных стволов. В этой статье поговорим о том, что такое хроническая тазовая боль, почему возникает хроническая тазовая боль, почему причину синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) так непросто распознать и какая диагностика действительно помогает в определении точной причины.
Что такое синдром хронической тазовой боли
О СХТБ говорят, когда боль в области малого таза сохраняется или периодически возвращается на протяжении 6 месяцев и дольше, не связана исключительно с менструацией или половым актом и заметно снижает качество жизни.
Хроническая тазовая боль — это не отдельная болезнь, а собирательное понятие. Оно описывает симптом — длительный (обычно от 3–6 месяцев) болевой дискомфорт ниже пупка, в промежности, пояснице или крестце — а не его причину, поэтому за ним может стоять целый список состояний: от гинекологических и урологических до неврологических.
Основные симптомы при синдроме хронической тазовой боли включают ноющие, жгучие или пульсирующие боли, учащенное или болезненное мочеиспускание, дискомфорт при половом акте, а также тревожность и нарушения сна.
Хроническая тазовая боль встречается у 4–16 % женщин, а по мнению некоторых экспертов — почти у каждой четвертой–шестой представительницы этой группы. Хроническая тазовая боль у мужчин чаще всего ассоциируется с заболеваниями предстательной железы.
Почему причину тазовой боли иногда трудно найти сразу
Главная сложность синдрома хронической тазовой боли в том, что он редко имеет одну-единственную причину. У одного и того же человека нередко сочетаются сразу несколько состояний. Например, это могут быть начальные проявления эндометриоза, дисфункция мышц тазового дна и повышенная чувствительность нервной системы к боли, которая формируется при любой длительно существующей боли независимо от того, что ее изначально спровоцировало.
При хирургической диагностике у части пациенток вообще не удается обнаружить явных структурных изменений, что заставляет искать причину боли за пределами органов малого таза: в мышцах, нервах или особенностях восприятия боли.
Именно поэтому диагностика причин хронической боли в области таза строится не как поиск «одной находки на снимке», а как последовательное исключение и подтверждение возможных причин: от наиболее вероятных к более редким.
Основные группы причин хронической тазовой боли у женщин и мужчин
Обратите внимание, что они не исключают друг друга и нередко сочетаются.
- Гинекологические: эндометриоз (считается одной из самых частых находок при обследовании по поводу хронической тазовой боли, тогда как в структуре острой тазовой боли его доля скромнее) и аденомиоз, миома матки, кисты и опухоли яичников, спаечный процесс после операций или воспалений, хроническое воспаление органов малого таза.
- Инфекционно-воспалительные (простатит): на фоне бактериальной инфекции или воспаления предстательной железы.
- Урологические: синдром болезненного мочевого пузыря, хронический цистит, мочекаменная болезнь, опущение органов малого таза.
- Кишечные: синдром раздраженного кишечника, дивертикулярная болезнь, хронические воспалительные заболевания кишечника.
- Костно-мышечные: дисфункция мышц тазового дна, миофасциальный болевой синдром, патология крестцово-подвздошных суставов, последствия травм и родов.
- Сосудистые: синдром тазового венозного полнокровия (варикозное расширение тазовых вен).
- Неврологические: туннельные синдромы (сдавление нервов малого таза), последствия операций и рубцов.
- Психогенные и смешанные: хронический стресс, тревожные расстройства, которые усиливают и поддерживают восприятие боли.
Как диагностируют синдром тазовой боли
Первый шаг — подробная беседа с врачом (гинекологом, урологом, гастроэнтерологом и др., в зависимости от предполагаемой причины и пола) и осмотр. Врач уточняет характер боли, ее связь с циклом, мочеиспусканием, дефекацией, физической нагрузкой, а также перенесенными операциями, родами и воспалительными заболеваниями. Эта информация помогает сузить круг вероятных причин еще до визуализирующего обследования и выбрать, с какого вида инструментальной диагностики тазовой боли начать.
Инструментальная диагностика при боли в области таза строится по принципу «от простого к сложному»: сначала — доступный и безопасный метод первой линии, затем, при необходимости, более детальные исследования.
Ультразвуковая диагностика
УЗИ органов малого таза — это метод первой линии при тазовой боли. Хорошо показывает кисты и опухоли яичников, миому, признаки аденомиоза, свободную жидкость и косвенные признаки воспаления (в т. ч. в малом тазу у мужчин). Это быстрый, доступный и безопасный метод. Но он имеет ограничения. Результат во многом зависит от опыта специалиста и качества оборудования (мы используем аппарат Philips экспертного уровня 2022 года), а некоторые формы эндометриоза — особенно поверхностные очаги на брюшине — на УЗИ увидеть не удается.
Магнитно-резонансная томография
МРТ органов малого таза назначают, если УЗИ не дало ответа или нужно уточнить глубину и распространенность процесса. МРТ особенно ценна при подозрении на глубокий инфильтративный эндометриоз, вовлечение стенки кишечника, крестцово-маточных связок или ректовагинальной перегородки. МРТ дает врачу целостную анатомическую картину всего малого таза за одно исследование, не связана с лучевой нагрузкой на организм и особенно полезна при планировании дальнейшего лечения, включая решение вопроса об операции.
Компьютерная томография
КТ органов малого таза и брюшной полости применяют точечно: для оценки осложнений со стороны кишечника или мочевыводящих путей, поиска камней мочевыводящих путей, а также в ситуациях, когда нужно быстро оценить состояние органов брюшной полости при остром или неясном болевом синдроме.
Ни один метод визуализации не дает 100 % гарантии диагноза. Часть причин тазовой боли (например, поверхностные очаги эндометриоза или нарушения работы мышц тазового дна) не всегда видны даже на качественном снимке.
Поэтому итоговый диагноз врач ставит, сопоставляя жалобы, осмотр, результаты УЗИ, МРТ или КТ и, при необходимости, дополнительные исследования — это касается и мужчин с хронической тазовой болью.
Когда стоит обратиться к врачу для диагностики хронической тазовой боли
Поводом для консультации должна стать любая боль в области малого таза, которая сохраняется дольше нескольких недель, повторяется циклически или мешает повседневной жизни, работе, сну. Чем раньше начат диагностический поиск, тем быстрее удается не только определить причину, но и подобрать лечение синдрома хронической тазовой боли, а в некоторых случаях — избежать формирования этого хронического болевого синдрома, который со временем поддерживает сам себя даже после устранения первопричины.
Материал подготовлен в информационных целях и не заменяет консультацию врача. При наличии симптомов необходимо обратиться к специалисту.
Цены на услуги
Часто задаваемые вопросы
В чем разница между острой и хронической болью в области таза?
Острая тазовая боль возникает внезапно, обычно имеет четкую причину (воспаление, инфекция, травма, разрыв кисты, внематочная беременность и т. п.) и длится короткое время: от минут до нескольких недель (часто до 3–4 недель). Интенсивность боли обычно соответствует степени повреждения тканей. После устранения причины (лечения или заживления) боль, как правило, быстро уменьшается или полностью проходит. Это защитная реакция организма.
Хроническая тазовая боль (ХТБ или синдром хронической тазовой боли, СХТБ) — это боль, которая длится более 6 месяцев, может быть постоянной или периодической и существенно нарушает качество жизни. Она часто сохраняется даже после устранения первоначальной причины, может быть непропорционально сильной, мигрировать или усиливаться без видимого повода. Здесь ведущую роль играет нервная система: развивается центральная сенсибилизация (гипералгезия), когда мозг и спинной мозг усиливают болевые сигналы. Боль теряет защитную функцию и сама становится проблемой.
К какому врачу обратиться при хронических тазовых болях?
Начинать лучше с врача-гинеколога (для женщин) или уролога (для мужчин и женщин). При хронической боли часто требуется мультидисциплинарный подход — консультации нескольких специалистов:
- гинеколог (женщины) для исключения эндометриоза, спаек и др.;
- уролог / нейроуролог — проблемы мочевого пузыря, простаты;
- гастроэнтеролог / проктолог — связи с кишечником;
- невролог / специалист по лечению боли (алголог);
- иногда — сосудистый хирург, физиотерапевт, психотерапевт (стресс и хроническая боль взаимосвязаны).
Может ли врач по симптомам сразу определить, какой орган дает боли в малом тазу?
Обычно нет, особенно при хронической боли. Симптомы часто неспецифичны: боль в малом тазу может иррадиировать (отдавать) из разных органов (матка, яичники, мочевой пузырь, кишечник, мышцы тазового дна, нервы, позвоночник), потому что они имеют общую иннервацию.
Врач собирает подробный анамнез (когда начинается, с чем связано — цикл, мочеиспускание, дефекация, положение тела, стресс), проводит осмотр и только потом назначает обследования (УЗИ, анализы, МРТ, лапароскопию и т. п.).
Почему боли в области таза то появляются, то исчезают?
Это типично для хронической тазовой боли. Причины колебаний:
- циклические факторы — например, связь с менструальным циклом;
- триггеры — длительное сидение / стояние, физическая нагрузка, стресс, переохлаждение, половой акт, проблемы с пищеварением;
- мышечный спазм и венозный застой — боль усиливается при напряжении и ослабевает в покое (например, лежа);
- нервные механизмы — центральная сенсибилизация делает боль непредсказуемой: она может «вспыхивать» без новой травмы;
- психоэмоциональные факторы — стресс, тревога, депрессия значительно усиливают восприятие боли.
